Fragebogen für die Arbeitskraftabsicherung 1 Persönliche Daten2 Risikodaten3 Gesundheitsfragen4 Abschluss Bisher haben Sie schon vieles richtig gemacht, denn Sie sind bei uns gelandet und wir lassen Sie jetzt nicht mehr im Stich. Wir geben zu, dass dieser Fragebogen eine Herausforderung ist, aber wir versuchen alles so gut wie möglich zu erklären. Grundsätzlich sind die Daten dafür da, dass wir für Sie ein persönliches, aber anonymes Angebot bei verschiedenen Versicherern einholen können. So können wir prüfen, ob und wo Sie am besten zu versichern sind.Name*Geburtsdatum* Datumsformat:TT Punkt MM Punkt JJJJ Berufliche DatenBerufliche Stellung*Bitte auswählenAngestellte/rAngestellte/r ÖDBeamtin/BeamterSelbstständige/rAuszubildende/rSchüler/inStudent/inSonstigesBerufBeamtenstatusBitte auswählenBeamte/r auf LebenszeitBeamte/r auf ProbeBeamte/r auf Widerrufseit wann?SchulformMittelschuleRealschuleGymansium/FOS/BOSMeister-/TechnikerschuleSonstigesStudiengangVoraussichtliches EndeHöchster BildungsabschlussHaben Sie Personalverantwortung?*NeinJaFür wieviele Personen haben Sie Personalverantwortung?Körperliche Tätigkeit (%)*Sind Sie im Beruf Gefahren, wie z.B. Chemikalien, radioaktive Stoffe, giftige Dämpfe, Flugrisiko oder der Aufenthalt in Krisengebieten ausgesetzt?*NeinJa Risikorelevante DatenBitte antworten Sie immer so genau wie möglich. Wenn Sie sich unsicher sind, fragen Sie Ihren Arzt oder bitten Sie Ihre Krankenversicherung um Auskunft. Wenn wir hier was falsch angeben, kann der Versicherer unter Umständen sogar noch im Leistungsfall vom Vertrag zurücktreten. Das heißt, es gibt kein Geld und kein Geld zurück. Außerdem bilden Ihre Antworten die Basis der Beratung. Wir suchen vielleicht den falschen Tarif aus, wenn die Angaben nicht stimmen. Alle Angaben werden nur anonym verwendet. Erst in der tatsächlichen Antragsstellung erfährt der Versicherer Ihren Namen.Größe*Gewicht*Nichtraucher?*Ja, seit mehr als 10 JahrenJa, weniger als 10 JahreNeinHaben Sie gefährliche Hobbies, wie z.B. Reiten, Motorradfahren, Klettern, Bergsteigen, Tauchen usw.?*NeinJaBitte machen Sie weitere Angaben zum HobbyPlanen Sie in den kommenden 12 Monaten eine Reise ins Ausland, die mehr als 3 Monate andauern wird?*NeinJaBitte machen Sie weitere Angaben zum Auslandsaufenthalt Geben Sie bei allen folgenden Fragen, die Sie mit „Ja“ beantworten, die genaue Diagnose, Datum der Diagnose, Verlauf und Folgen und den behandelnden Arzt an. Z.B.: rechtes Bein gebrochen, am 09.02.2018, nach konservativer Behandlung und REHA seit dem Mai 2018 folgenlos ausgeheilt. Bis heute behandlungs- und beschwerdefrei. Arzt war Dr. X in der Y Klinik. Am Ende können Sie uns noch verschiedene Datein übermitteln.Wurde bei Ihnen jemals eine HIV-Infektion oder eine Krebserkrankung festgestellt?*NeinJaWeitere AngabenBestehen Behinderungen (auch angeborene) oder haben Erkrankungen oder Unfälle Folgen hinterlassen?*NeinJaWeitere AngabenHaben Sie einen Selbsttötungsversuch unternommen?*NeinJaWeitere AngabenAbfragezeitraum: 5 JahreDie nun folgenden Fragen beziehen sich grundsätzlich nur auf die letzten 5 Jahre!Wurden Sie länger als zwei Wochen am Stück krankgeschrieben?*NeinJaWeitere Angaben (Zeitpunkt, Dauer, Grund)Nehmen oder nahmen Sie über einen längeren Zeitraum regelmäßig größere Mengen Alkohol (mehr als 1 Monat lang täglich oder ein Jahr jeden 2. Tag), Drogen oder Medikamente (2 Wochen lang täglich oder 20 Tage im Jahr ein gleichartiges Medikament) zu sich oder wurden Sie deswegen beraten?*NeinJaWeitere AngabenBestehen oder bestanden bei Ihnen Krankheiten, Unfallfolgen oder körperliche Schäden…… des Herzens oder des Kreislaufs (z.B. erhöhter Blutdruck, Herzinfarkt, Venen-, Arterien-erkrankungen, Schlaganfall, Thrombose, Krampfadern)?*NeinJaWeitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)… an Lunge, Bronchien, Zwerchfell (z.B. chronische Bronchitis, Asthma, berufs- bedingte Atemwegsprobleme)?*NeinJaWeitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)… an Magen, Darm, Galle, Bauchspeicheldrüse, Leber (z.B. Magengeschwür, erhöhte Leberwerte)?*NeinJaWeitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)… an Niere, Blase, Prostata, Unterleibsorganen, Brust (z.B. Nierenentzündung, Stein- leiden)?*NeinJaWeitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)… des Stoffwechsels (z.B. Schilddrüse, Zuckerkrankheit, Blutfetterhöhung, Gicht)?*NeinJaWeitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)… durch akute oder chronische Infektionen (z.B. Malaria, Hepatitis)?*NeinJaWeitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)… der Psyche (z.B. Angststörung, Depression, Essstörung)?*NeinJaWeitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)… des Gehirns oder Nervensystems (z.B. Epilepsie, Multiple Sklerose, Migräne)?*NeinJaWeitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)… der Wirbelsäule, Bandscheiben (z.B. Nacken- oder Rückenbeschwerden, Bandscheibenvorfall, Hexenschuss)?*NeinJaWeitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)… der Knochen, Gelenke, Bänder, Muskeln, Sehnen (z.B. Abnutzung, rheumatische Beschwerden, Meniskusverletzung)?*NeinJaWeitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)… der Haut, Allergien (z.B. Heuschnupfen, Neurodermitis, (Kontakt-) Ekzem, Schuppenflechte)?*NeinJaWeitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)… der Augen (z.B. Fehlsichtigkeit, erhöhter Augendruck)?*NeinJaWeitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)… der Ohren (z.B. Tinnitus, vermindertes Hörvermögen)?*NeinJaWeitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)Abfragezeitraum: 10 JahreWaren Sie in den letzten 10 Jahren in stationärer Behandlung, Reha- oder Entzugsbehandlung oder hatten eine Operation oder ist einer dieser Punkte ärztlicherseits in den nächsten 2 Jahren vorgesehen oder angeraten?*NeinJaWeitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)HausarztBitte nennen Sie uns Ihren Hausarzt*Ablehnungen / erschwerte AnnahmeHat in den letzten fünf Jahren eine Gesellschaft einen Antrag für eine Versicherung auf Ihr Leben, Ihre Gesundheit oder Ihre Arbeitskraft abgelehnt oder nur zu erschwerten Bedingungen angenommen oder sind Sie derzeit schon gegen Berufsunfähigkeit versichert?*NeinJaBitte geben Sie Gesellschaft und Zeitpunkt anDokumenteHier können Sie uns Behandlungsberichte, Befunde, etc. übermitteln Ziehe Dateien hier her oder Wünschen Sie eine Kopie Ihrer gemachten Angaben per E-Mail?*NeinJaE-Mail Einwilligung* Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die makno Versicherungsmakler GmbH meine Angaben speichert und zur Beantwortung meiner Anfrage verwenden darf. 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