Fragebogen für die Kindervorsorge „*“ zeigt erforderliche Felder an 1Persönliche Daten2Risikodaten3Gesundheitsfragen4Abschluss Bisher haben Sie schon vieles richtig gemacht, denn Sie sind bei uns gelandet und wir lassen Sie jetzt nicht mehr im Stich. Wir geben zu, dass dieser Fragebogen eine Herausforderung ist, aber wir versuchen alles so gut wie möglich zu erklären. Grundsätzlich sind die Daten dafür da, dass wir für Sie ein persönliches, aber anonymes Angebot bei verschiedenen Versicherern einholen können. So können wir prüfen, ob und wo Sie am besten zu versichern sind. Ihr Name* Name des Kindes* Geburtsdatum*Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Monat123456789101112Jahr202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920 Geburtsort* Risikorelevante Daten Bitte antworten Sie immer so genau wie möglich. Wenn Sie sich unsicher sind, fragen Sie Ihren Arzt oder bitten Sie Ihre Krankenversicherung um Auskunft. Wenn wir hier was falsch angeben, kann der Versicherer unter Umständen sogar noch im Leistungsfall vom Vertrag zurücktreten. Das heißt, es gibt kein Geld und kein Geld zurück. Außerdem bilden Ihre Antworten die Basis der Beratung. Wir suchen vielleicht den falschen Tarif aus, wenn die Angaben nicht stimmen. Alle Angaben werden nur anonym verwendet. Erst in der tatsächlichen Antragsstellung erfährt der Versicherer Ihren Namen. Größe* Gewicht* Hat Ihr Kind gefährliche Hobbies, wie z.B. Reiten, Motorradfahren, Klettern, Bergsteigen, Tauchen usw.?* Nein Ja Bitte machen Sie weitere Angaben zum Hobby Sind in den kommenden 12 Monaten Auslandsaufenthalte von mehr als 3 Monaten Dauer geplant?* Nein Ja Bitte machen Sie weitere Angaben zum Auslandsaufenthalt Geben Sie bei allen folgenden Fragen, die Sie mit „Ja“ beantworten, die genaue Diagnose, Datum der Diagnose, Verlauf und Folgen und den behandelnden Arzt an. Z.B.: rechtes Bein gebrochen, am 09.02.2018, nach konservativer Behandlung und REHA seit dem Mai 2018 folgenlos ausgeheilt. Bis heute behandlungs- und beschwerdefrei. Arzt war Dr. X in der Y Klinik. Am Ende können Sie uns noch verschiedene Datein übermitteln. Bestehen oder bestanden bösartige Tumorerkrankungen (z.B. Krebs), erfolgte ein Selbsttötungsversuch oder wurde eine HIV-Infektion festgestellt (positiver Aidstest)?* Nein Ja Weitere Angaben Wurden in den letzten 12 Monaten verschreibungspflichtige Arzneimittel (z.B. Blutdruckmittel, Asthmaspray, entzündungshemmende Medikamente, Schilddrüsentabletten) verordnet bzw. eingenommen?* Nein Ja Weitere Angaben Abfragezeitraum: 5 Jahre Die nun folgenden Fragen beziehen sich grundsätzlich nur auf die letzten 5 Jahre! Besteht oder bestand in den letzten 5 Jahren eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (M.d.E.), Wehrdienstbeschädigung (WDB), ein Pflegegrad, ein Grad der Behinderung (G.d.B.) oder wurde ein entsprechender Antrag gestellt?* Nein Ja Weitere Angaben Wurde in den letzten 5 Jahren eine Pflegestufe anerkannt oder beantragt?* Nein Ja Weitere Angaben Bestehen oder bestanden bei Ihnen Krankheiten, Unfallfolgen oder körperliche Schäden… … des Herzens oder des Kreislaufs (z.B. erhöhter Blutdruck, Herzinfarkt, Venen-, Arterien-erkrankungen, Schlaganfall, Thrombose, Krampfadern)?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) … an Lunge, Bronchien, Zwerchfell (z.B. chronische Bronchitis, Asthma, berufs- bedingte Atemwegsprobleme)?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) … an Speiseröhre, Magen, Darm, Galle, Bauchspeicheldrüse, Leber, Milz (z.B. Magengeschwür, erhöhte Leberwerte)?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) … an Niere, Blase, Prostata, Unterleibsorganen, Brust (z.B. Nierenentzündung, Stein- leiden)?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) … des Stoffwechsels, Blutes, der Lymphknoten, Schilddrüse (z.B. Zuckerkrankheit, Blutfetterhöhung, Gicht)?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) … durch akute oder chronische Infektionen, Autoimmunerkrankungen (z.B. Malaria, Hepatitis)?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) … der Psyche (z.B. Angststörung, Depression, Essstörung)?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) … des Gehirns oder Nervensystems (z.B. Epilepsie, Multiple Sklerose, Migräne)?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) … der Wirbelsäule, Bandscheiben (z.B. Nacken- oder Rückenbeschwerden, Bandscheibenvorfall, Hexenschuss)?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) … der Knochen, Gelenke, Bänder, Muskeln, Sehnen (z.B. Abnutzung, rheumatische Beschwerden, Meniskusverletzung)?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) … der Haut, Allergien (z.B. Heuschnupfen, Neurodermitis, (Kontakt-) Ekzem, Schuppenflechte)?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) … der Augen (z.B. Fehlsichtigkeit, erhöhter Augendruck)?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) … der Ohren (z.B. Tinnitus, vermindertes Hörvermögen)?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) Ist Ihr Kind in den letzten 5 Jahren durch Ärzte oder andere Behandler (z.B. Heilpraktiker, Psychotherapeuten) untersucht, beraten oder behandelt worden?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) Abfragezeitraum: 10 Jahre Waren Sie in den letzten 10 Jahren in stationärer Behandlung, Reha- oder Entzugsbehandlung oder hatten eine Operation oder ist einer dieser Punkte ärztlicherseits in den nächsten 2 Jahren vorgesehen oder angeraten?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) Hausarzt Hausarzt (Name, Anschrift)* Ablehnungen / erschwerte Annahme Hat in den letzten fünf Jahren eine Gesellschaft einen Antrag für eine Versicherung auf das Leben Ihres Kindes, die Gesundheit oder die Arbeitskraft abgelehnt oder nur zu erschwerten Bedingungen angenommen?* Nein Ja Bitte geben Sie Gesellschaft und Zeitpunkt an DokumenteHier können Sie uns Behandlungsberichte, Befunde, etc. übermitteln Ziehe Dateien hier her oder Wähle Dateien aus Max. Dateigröße: 2 GB. Wünschen Sie eine Kopie Ihrer gemachten Angaben per E-Mail?* Nein Ja E-Mail Einwilligung* Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die makno Versicherungsmakler GmbH meine Angaben speichert und zur Beantwortung meiner Anfrage verwenden darf. Datenschutzerklärung und Widerrufshinweise CommentsDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.
