Fragebogen für die Krankenversicherung „*“ zeigt erforderliche Felder an 1Persönliche Daten2Risikodaten3Abschluss Bisher haben Sie schon vieles richtig gemacht, denn Sie sind bei uns gelandet und wir lassen Sie jetzt nicht mehr im Stich. Wir geben zu, dass dieser Fragebogen eine Herausforderung ist, aber wir versuchen alles so gut wie möglich zu erklären. Grundsätzlich sind die Daten dafür da, dass wir für Sie ein persönliches, aber anonymes Angebot bei verschiedenen Versicherern einholen können. So können wir prüfen, ob und wo Sie am besten zu versichern sind. Name* Geburtsdatum*Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Monat123456789101112Jahr202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920 Berufliche Daten Berufliche Stellung*Bitte auswählenAngestellte/rBeamtin/BeamterSelbstständige/rAuszubildende/rSchüler/inStudent/inSonstiges Beruf Seit wann? BeamtenstatusBitte auswählenBeamte/r auf LebenszeitBeamte/r auf ProbeBeamte/r auf Widerruf Seit wann Beamtenlaufbahn? BeihilfevorschriftBundBayernBaden-WürttembergBerlinBrandenburgBremenHamburgHessenMecklenburg-VorpommernNiedersachsenNordrhein-WestfalenRheinland-PfalzSaarlandSachsen-AnhaltSachsenSchleswig-HolsteinThüringen Beihilfeanspruch (in %) SchulformMittelschuleRealschuleGymansium/FOS/BOSMeister-/TechnikerschuleSonstiges Studiengang Voraussichtliches Ende Hidden Gehaltsfortzahlungsanspruch im Krankheitsfall? Ja Nein Anzahl Tage der Gehaltsfortzahlung Jährliches Einkommen (Netto)* Jährliches Einkommen (Brutto)* Steuer-ID Bisherige Krankenversicherung Art der Absicherung Gesetzliche Krankenkasse Private Krankenversicherung Sonstiges Name Krankenkasse/-versicherung Unterlagen zur bisherigen Absicherung Ziehe Dateien hier her oder Wähle Dateien aus Max. Dateigröße: 10 MB. Risikorelevante Daten Bitte antworten Sie immer so genau wie möglich. Wenn Sie sich unsicher sind, fragen Sie Ihren Arzt oder bitten Sie Ihre Krankenversicherung um Auskunft. Wenn wir hier was falsch angeben, kann der Versicherer unter Umständen sogar noch im Leistungsfall vom Vertrag zurücktreten. Das heißt, es gibt kein Geld und kein Geld zurück. Außerdem bilden Ihre Antworten die Basis der Beratung. Wir suchen vielleicht den falschen Tarif aus, wenn die Angaben nicht stimmen. Alle Angaben werden nur anonym verwendet. Erst in der tatsächlichen Antragsstellung erfährt der Versicherer Ihren Namen. Größe* Gewicht* Geben Sie bei allen folgenden Fragen, die Sie mit „Ja“ beantworten, die genaue Diagnose, Datum der Diagnose, Verlauf und Folgen und den behandelnden Arzt an. Z.B.: rechtes Bein gebrochen, am 09.02.2018, nach konservativer Behandlung und REHA seit dem Mai 2018 folgenlos ausgeheilt. Bis heute behandlungs- und beschwerdefrei. Arzt war Dr. X in der Y Klinik. Am Ende können Sie uns noch verschiedene Datein übermitteln. Bestanden in den letzten 3 Jahren oder bestehen zur Zeit Krankheiten, Beschwerden, chronische Leiden, Unfallfolgen, Einschränkungen organischer, körperlicher oder geistiger Art (auch wenn sie nicht behandelt wurden) oder Pflegebedürftigkeit?* Nein Ja Weitere Angaben Fanden in den letzten 3 Jahren oder finden zur Zeit ambulante Untersuchungen, Operationen, Beratungen, oder aufgrund von Vorerkrankungen medizinische Kontroll- oder Nachsorgeuntersuchungen oder Behandlungen bei Ärzten, bei Heilpraktikern oder bei anderen Leistungserbringern im Gesundheitswesen statt oder sind solche angeraten oder beabsichtigt?* Nein Ja Weitere Angaben Fanden in den letzten 5 Jahren stationäre Untersuchungen, Operationen, Behandlungen, Kurmaßnahmen in einem Krankenhaus oder Sanatorium statt oder sind solche angeraten oder beabsichtigt?* Nein Ja Weitere Angaben Wurde in den letzten 5 Jahren eine psychologische, psychotherapeutische oder psychiatrische Behandlung, Untersuchung, Beratung oder eine Suchtbehandlung angeraten oder durchgeführt, bzw. ist eine solche beabsichtigt?* Nein Ja Weitere Angaben Besteht eine Fehlsichtigkeit?* Nein Ja Dioptrien links Dioptrien rechts Besteht eine Sterilität, Infertilität oder wurden in den letzten 5 Jahren Beratungen, Untersuchungen aufgrund eines unerfüllten Kinderwunsches durchgeführt?* Nein Ja Weitere Angaben Besteht eine anerkannte Behinderungen?* Nein Ja Weitere Angaben Anerkennungsbescheid Ziehe Dateien hier her oder Wähle Dateien aus Max. Dateigröße: 10 MB. Besteht oder bestand jemals eine Abhängigkeit?* Nein Ja Weitere Angaben Werden/Wurden in den letzten 3 Jahren Arzneimittel/Beruhigungsmittel verordnet oder regelmäßig eingenommen?* Nein Ja Weitere Angaben Werden/Wurden in den letzten 3 Jahren regelmäßig Drogen oder annähernd täglich Alkohol eingenommen?* Nein Ja Weitere Angaben Wurde bei Ihnen jemals eine HIV-Infektion festgestellt oder steht ein Testergebnis aus?* Nein Ja Weitere Angaben Fehlen Zähne (außer Weisheitszähnen und Lückenschluss) und sind noch nicht ersetzt worden?* Nein Ja Anzahl der fehlenden Zähne Wurden bereits Zähne ersetzt bzw. überkront?* Nein Ja Weitere Angaben (Anzahl, Datum der Behandlung/en) Fanden in den letzten 3 Jahren oder finden zur Zeit zahnärztliche, kieferorthopädische oder parodontale Maßnahmen statt oder sind solche angeraten oder beabsichtigt? Besteht eine Zahnbetterkrankung, Zahnfehlstellung (auch Kieferanomalien) oder wird eine Aufbiss- oder Knirscherschiene getragen?* Nein Ja Weitere Angaben (z.B. Datum, Grund der Behandlung) Hausarzt Hausarzt (Name, Anschrift)* DokumenteHier können Sie uns Behandlungsberichte, Befunde, etc. übermitteln Dokumentenupload Ziehe Dateien hier her oder Wähle Dateien aus Max. Dateigröße: 50 MB. Wünschen Sie eine Kopie Ihrer gemachten Angaben per E-Mail?* Nein Ja E-Mail Einwilligung* Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die makno Versicherungsmakler GmbH meine Angaben speichert und zur Beantwortung meiner Anfrage verwenden darf. Datenschutzerklärung und Widerrufshinweise EmailDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.