Fragebogen für die Risikolebensversicherung „*“ zeigt erforderliche Felder an 1Persönliche Daten2Risikodaten3Gesundheitsfragen4Gesundheitsfragen5Abschluss Bisher haben Sie schon vieles richtig gemacht, denn Sie sind bei uns gelandet und wir lassen Sie jetzt nicht mehr im Stich. Wir geben zu, dass dieser Fragebogen eine Herausforderung ist, aber wir versuchen alles so gut wie möglich zu erklären. Grundsätzlich sind die Daten dafür da, dass wir für Sie ein persönliches, aber anonymes Angebot bei verschiedenen Versicherern einholen können. So können wir prüfen, ob und wo Sie am besten zu versichern sind. Name* Geburtsdatum*Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Monat123456789101112Jahr202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920 Grund der Absicherung* Familienabsicherung Darlehensabsicherung Versicherungssumme & Laufzeit selbst festlegen Darlehenshöhe Datum des Darlehensabschlusses Monat Tag Jahr Darlehenslaufzeit Angabe zu den Familienmitgliedern, die versorgt sein sollenNameGeburtsdatum Hinzufügen Entfernen Versicherungssumme Laufzeit Berufliche Daten Berufliche Stellung*Bitte auswählenAngestellte/rAngestellte/r ÖDBeamtin/BeamterSelbstständige/rGGFFreiberufler/inAuszubildende/rSchüler/inStudent/inIn ElternzeitSonstiges bis wann? Beruf seit wann? BeamtenstatusBitte auswählenBeamte/r auf LebenszeitBeamte/r auf ProbeBeamte/r auf Widerruf SchulformMittelschuleRealschuleGymansium/FOS/BOSMeister-/TechnikerschuleSonstiges Voraussichtliches Ende Studiengang Voraussichtliches Ende Höchster Bildungsabschluss Haben Sie Personalverantwortung?* Nein Ja Für wieviele Personen haben Sie Personalverantwortung? Körperliche Tätigkeit (%)* Sind Sie im Beruf Gefahren, wie z.B. Chemikalien, radioaktive Stoffe, giftige Dämpfe, Flugrisiko oder der Aufenthalt in Krisengebieten ausgesetzt?* Nein Ja Risikorelevante Daten Bitte antworten Sie immer so genau wie möglich. Wenn Sie sich unsicher sind, fragen Sie Ihren Arzt oder bitten Sie Ihre Krankenversicherung um Auskunft. Wenn wir hier was falsch angeben, kann der Versicherer unter Umständen sogar noch im Leistungsfall vom Vertrag zurücktreten. Das heißt, es gibt kein Geld und kein Geld zurück. Außerdem bilden Ihre Antworten die Basis der Beratung. Wir suchen vielleicht den falschen Tarif aus, wenn die Angaben nicht stimmen. Alle Angaben werden nur anonym verwendet. Erst in der tatsächlichen Antragsstellung erfährt der Versicherer Ihren Namen. Größe* Gewicht* Nichtraucher?* Ja, seit mehr als 10 Jahren Ja, weniger als 10 Jahre Nein Haben Sie gefährliche Hobbies, wie z.B. Reiten, Motorradfahren, Klettern, Bergsteigen, Tauchen usw.?* Nein Ja Bitte machen Sie weitere Angaben zum Hobby Planen Sie in den kommenden 12 Monaten eine Reise ins Ausland, die mehr als 3 Monate andauern wird?* Nein Ja Bitte machen Sie weitere Angaben zum Auslandsaufenthalt Nicht angegeben werden müssen Behandlungen (auch medikamentös) wegen: Atemwegsallergien (z. B. Heuschnupfen) ohne Asthma, Erkältungskrankheiten, die folgenlos ausheilten (z. B. Erkältungsschnupfen, Halsentzündung, Nasennebenhöhlenentzündung, Kehlkopf- oder Luftröhrenentzündung, grippaler Infekt), Magen-, Darm- und Harnwegsinfekte, die folgenlos ausheilten, Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Operationen ohne Komplikationen und Folgen an Blinddarm, Mandeln oder Nasenscheidewand, Pilzerkrankungen (Nagelpilz, Fußpilz), Schwangerschaften, Maßnahmen in der Reproduktionsmedizin, Sportverletzungen, die ohne Folgen ausgeheilt sind, Über-/Unterfunktion der Schilddrüse, Vorsorgeuntersuchungen (z. B. Hautkrebsvorsorge, gynäkologische Vorsorgeuntersuchung), die ohne krankhaften Befund blieben, zahnärztliche Behandlungen. Sind Sie derzeit arbeitsUNfähig? Nein Ja Haben Sie derzeit oder hatten Sie in den letzten 24 Monaten mindestens eine Krankheit oder Verletzung, wegen der Sie insgesamt länger als 6 Wochen ärztlich oder therapeutisch (Heilpraktiker, Psychologen, Psychotherapeuten) in Behandlung waren oder voraussichtlich sein werden? Nein Ja Unter Behandlung verstehen wir auch Nachsorgen bei Krebs- und Tumorerkrankungen und die Einnahme verschreibungspflichtiger Medikamente außer Verhütungsmittel. Wurde bei Ihnen jemals eine Erwerbsminderung, Berufsunfähigkeit, ein Grad der Behinderung (GdB), ein Grad der Schädigungsfolgen (GdS), eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) oder ein Pflegegrad anerkannt oder haben Sie in den letzten 24 Monaten einen Antrag gestellt? Nein Ja Geben Sie bei allen folgenden Fragen, die Sie mit „Ja“ beantworten, die genaue Diagnose, Datum der Diagnose, Verlauf und Folgen und den behandelnden Arzt an. Z.B.: rechtes Bein gebrochen, am 09.02.2018, nach konservativer Behandlung und REHA seit dem Mai 2018 folgenlos ausgeheilt. Bis heute behandlungs- und beschwerdefrei. Arzt war Dr. X in der Y Klinik. Am Ende können Sie uns noch verschiedene Datein übermitteln. Wurde bei Ihnen jemals eine HIV-Infektion oder eine Krebserkrankung festgestellt?* Nein Ja Weitere Angaben Bestehen Behinderungen (auch angeborene) oder haben Erkrankungen oder Unfälle Folgen hinterlassen?* Nein Ja Weitere Angaben Haben Sie einen Selbsttötungsversuch unternommen?* Nein Ja Weitere Angaben Abfragezeitraum: 5 Jahre Die nun folgenden Fragen beziehen sich grundsätzlich nur auf die letzten 5 Jahre! Wurden Sie länger als zwei Wochen am Stück krankgeschrieben?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Dauer, Grund) Nehmen oder nahmen Sie über einen längeren Zeitraum regelmäßig größere Mengen Alkohol (mehr als 1 Monat lang täglich oder ein Jahr jeden 2. Tag), Drogen oder Medikamente (2 Wochen lang täglich oder 20 Tage im Jahr ein gleichartiges Medikament) zu sich oder wurden Sie deswegen beraten?* Nein Ja Weitere Angaben Bestehen oder bestanden bei Ihnen Krankheiten, Unfallfolgen oder körperliche Schäden… … des Herzens oder des Kreislaufs (z.B. erhöhter Blutdruck, Herzinfarkt, Venen-, Arterien-erkrankungen, Schlaganfall, Thrombose, Krampfadern)?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) … an Lunge, Bronchien, Zwerchfell (z.B. chronische Bronchitis, Asthma, berufs- bedingte Atemwegsprobleme)?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) … an Magen, Darm, Galle, Bauchspeicheldrüse, Leber (z.B. Magengeschwür, erhöhte Leberwerte)?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) … an Niere, Blase, Prostata, Unterleibsorganen, Brust (z.B. Nierenentzündung, Stein- leiden)?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) … des Stoffwechsels (z.B. Schilddrüse, Zuckerkrankheit, Blutfetterhöhung, Gicht)?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) … durch akute oder chronische Infektionen (z.B. Malaria, Hepatitis)?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) … der Psyche (z.B. Angststörung, Depression, Essstörung)?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) … des Gehirns oder Nervensystems (z.B. Epilepsie, Multiple Sklerose, Migräne)?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) … der Wirbelsäule, Bandscheiben (z.B. Nacken- oder Rückenbeschwerden, Bandscheibenvorfall, Hexenschuss)?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) … der Knochen, Gelenke, Bänder, Muskeln, Sehnen (z.B. Abnutzung, rheumatische Beschwerden, Meniskusverletzung)?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) … der Haut, Allergien (z.B. Heuschnupfen, Neurodermitis, (Kontakt-) Ekzem, Schuppenflechte)?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) … der Augen (z.B. Fehlsichtigkeit, erhöhter Augendruck)?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) … der Ohren (z.B. Tinnitus, vermindertes Hörvermögen)?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) Abfragezeitraum: 10 Jahre Waren Sie in den letzten 10 Jahren in stationärer Behandlung, Reha- oder Entzugsbehandlung oder hatten eine Operation oder ist einer dieser Punkte ärztlicherseits in den nächsten 2 Jahren vorgesehen oder angeraten?* Nein Ja Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt) Hausarzt Hausarzt (Name, Anschrift)* Ablehnungen / erschwerte Annahme Hat in den letzten fünf Jahren eine Gesellschaft einen Antrag für eine Versicherung auf Ihr Leben, Ihre Gesundheit oder Ihre Arbeitskraft abgelehnt oder nur zu erschwerten Bedingungen angenommen oder sind Sie derzeit schon gegen Berufsunfähigkeit versichert?* Nein Ja Bitte geben Sie Gesellschaft und Zeitpunkt an DokumenteHier können Sie uns Behandlungsberichte, Befunde, etc. übermitteln Ziehe Dateien hier her oder Wähle Dateien aus Max. Dateigröße: 2 GB. Wünschen Sie eine Kopie Ihrer gemachten Angaben per E-Mail?* Nein Ja E-Mail Einwilligung* Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die makno Versicherungsmakler GmbH meine Angaben speichert und zur Beantwortung meiner Anfrage verwenden darf. Datenschutzerklärung und Widerrufshinweise
